De quels critères de décision je dispose afin de choisir un alliage?

Le choix d'un alliage n'est pas toujours facile, ne serait-ce que du fait de leur grande variété.

Ils sont souvent prescrits par la loi ou par des accords avec l’assurance-maladie. Il reste encore cependant quelques autres paramètres décisifs (Fig. 1). 

Fig 1 Aperçu de quelques critères de décision pour le choix d'un alliage dentaire

Dans l’union européenne (EU), d’après la loi sur les produits médicaux (MPG), le médecin/dentiste prescripteur conserve la responsabilité de la prescription1.En médecine dentaire, la commande d'une prothèse dentaire par le chirurgien dentiste au techniciens de laboratoire est considérée comme une prescription. Le chirurgien-dentiste porte l'entière responsabilité lorsqu'il met en bouche la restauration. Il doit s'assurer que son anamnèse et son diagnostic correspondent aux bonnes indications. La biocompatibilité de la prothèse doit être déterminée par ce dernier. Les allergies connues doivent être signalées au technicien de laboratoire de manière à ce qu'il évite d'utiliser les matériaux responsables de ces allergies.

Par exemple, dans le cas d'une allergie au nickel, ce métal ne doit pas être utilisé. Cela semble facile au premier abord car il suffit de renoncer à l'utilisation d'alliages à base de nickel. En réalité, certaines soudures à l'acier contiennent du nickel et libèrent cet élément de la même manière à de fortes concentrations.2 Ainsi, il est indispensable que le chirurgien-dentiste et le technicien de laboratoire soient informés des éventuelles intolérances à ce matériau.

Le chirurgien-dentiste doit s'informer auprès du technicien de laboratoire des matériaux utilisés par ce dernier, même s'il porte la responsabilité finale. En effet, cela n'a pas de sens d'imposer un nouveau matériau au technicien de laboratoire s’il n'est pas en mesure de l’utiliser.

Les autres critères pour le chirurgien-dentiste sont l’esthétique et le prix. Il doit évaluer l'importance de l'esthétique par rapport à la fonction. Ainsi, l'esthétique revêt assurément une importance particulière dans le secteur antérieur par rapport au secteur latéral où les forces masticatrices élevées qui s’y exercent prévalent. Enfin, le prix de l'ensemble de la restauration doit également être pris en compte, de telle manière que le patient soit en mesure de le supporter.

La maniabilité revêt une importance cruciale pour le technicien de laboratoire. C'est uniquement lorsque cette dernière est acquise  qu’il peut livrer un travail répondant aux plus hautes exigences aussi bien sur le plan technique qu'en ce qui concerne les matériaux ou les coûts.

Ainsi, par exemple, l'adjonction d'aluminium ou de béryllium dans les alliages engendre une couche d'oxyde trop épaisse lors de la coulée de telle sorte que les systèmes modernes de coulée par induction ne peuvent plus être utilisés pour ce type d'alliage. La couche d'oxyde précédemment décrite empêche la détermination fiable du point de coulée. Ainsi, certains défauts peuvent apparaître (défauts de coulée, surchauffe …).

Un oxyde clair est un avantage pour l'esthétique, car il interfère faiblement avec la céramique cosmétique. Cependant, des oxydes sombres peuvent être un avantage après la coulée car ils permettent d'exercer un meilleur contrôle lors de la finition. De petites taches sombres indiquent une mauvaise élimination des couches d'oxyde. Globalement, une couche d'oxyde claire est un avantage. 

Fig. 2 Couleur de l'oxyde Wiron light/BEGO après le démouflage en comparaison avec un alliage nickel-chrome usuel.

La disponibilité est un paramètre important pour un alliage. Il est indispensable d'utiliser le même alliage à tout moment afin de maintenir un niveau de qualité des procédures satisfaisant au laboratoire, chaque alliage possédant ses particularités lors de la coulée ou de son travail. En changer trop souvent (par exemple à l'occasion d'une baisse de prix pratiquée par un fournisseur sur une période limitée) peut engendrer une augmentation des frais généraux du fait de légères différences. Les coûts de main d'œuvre supplémentaires doivent être comparés aux économies réalisées sur le prix des matériaux ; comparaison qui s'avère généralement défavorable.

Le prix pour le technicien de laboratoire doit être évalué différemment. Tout d'abord, il ya le prix de la matière première. Il est souvent faible par rapport au prix final de l'alliage; en effet, il y a souvent des éléments supplémentaires (par exemple pour les alliages en métaux précieux). La fiabilité de l'ensemble du système est l'élément le plus important dans les coûts de production. En effet, il est très difficile de travailler de manière économique lorsqu’un défaut de coulée est apparu. Cela est valable aussi pour des propriétés altérées lors de la finition ou en présence de résidus de coulée importants, etc.

Les propriétés mécaniques et chimiques et biologiques sont étudiées lors de l'élaboration d'un alliage. Les propriétés mécaniques de tous les alliages fabriqués chez BEGO sont testées dans tous les appareils de coulée des différentes firmes afin d’étudier tous les effets possibles des différentes techniques de fusion (flamme, induction) et de coulée (centrifugation -, vide- pression). Les échantillons brasés ou soudés au laser sont également soumis à l'essai de traction. Le coefficient de dilatation thermique ainsi que la dureté sont également déterminés.

Au besoin, le procédé de recouvrement cosmétique en céramique est testé lorsque les évaluations techniques et les propriétés mécaniques de base sont satisfaisantes. Cela est réalisé à l'aide de différents tests:

• Test de résistance aux chocs: La céramique cosmétique est frappée à l'aide d'un marteau sur un pont en céramique. Ce test subjectif donne une première estimation de la qualité de la liaison.

• Essai de flexion en 3 points selon Schwickerath (conformément à la norme ISO 96933): un échantillon est chargé dans des conditions standard jusqu'à ce que la céramique éclate ou cède.

• Test par trempage: Les couronnes en céramique cosmétique sont chauffées à différentes températures puis trempées dans l'eau froide. Le nombre et l'ampleur des éclats servent à mesurer les contraintes internes.

• Tests sur des ponts réels: de véritables ponts sont testés ici avec différentes géométries réalisées par différents techniciens de laboratoire et recouverts de céramique cosmétique usuelle.

Tous ces tests combinés à des cas pratiques en collaboration avec la division commerciale des laboratoires dentaires donnent une grande sécurité au technicien de laboratoire. Comme tous les autres résultats, les valeurs trouvées sont rapportées au service commercial et communiquées.

Les propriétés chimiques (corrosion et propension à la coloration) sont étudiées lorsque les exigences mécaniques et techniques sont remplies. Afin de connaître le taux de corrosion (dégagement ionique par unité de temps), un test d'immersion standardisé selon la norme ISO 102714 est réalisé. À cet effet, des échantillons sont entreposés dans un bain corrosif et, après un certain temps, le nombre d’ions libérés dans la solution est mesuré. Ce procédé mis au point par BEGO diffère cependant de la norme. D'une part, plusieurs essais et finalement des essais plus longs sont réalisés et, d'autre part, différents états de surface sont testés (surfaces polies, uniquement sablées, ce qui correspond à l'intrados d’une couronne, après plusieurs cuissons simulées de céramique). De plus, d’autres échantillons en matériaux coulés à différentes reprises sont testés.

Un exemple pour Wirobond SG/BEGO, un alliage pour la cuisson en cobalt-chrome, est présenté dans la figure 3. Même dans des conditions défavorables, cet alliage présente une excellente résistance à la corrosion. Grâce au faible dégagement d'ions, le risque d'apparition de réactions biologiques indésirables est considéré comme faible.

Les décolorations ne peuvent être que médiocrement reproduites au laboratoire. Cela consiste à disposer les échantillons dans une solution contenant des sulfites et/ou des fluorites puis à observer les éventuelles modifications au cours du temps. Aussi bien Wiron light que Wirobond SG n'ont montré ici aucune réaction. Cela est corroboré également par les observations cliniques.

Fig. Résultats du test de corrosion de Wirobond SG/BEGO. Somme de tous les ions libérés en l'espace d'une semaine en fonction des différentes étapes de travail. Cet alliage cobalt- chrome présente une excellente résistance à la corrosion

Un autre point important, pour la qualité d'un alliage dentaire, est sa biocompatibilité. Il est nécessaire de distinguer principalement les réactions toxiques des réactions allergiques. Contrairement à la plupart des autres fabricants, aussi bien la cytotoxicité (comme mesure du potentiel d'apparition d’une réaction locale toxique) que le potentiel de sensibilisation (comme mesure du risque d'apparition d'une réaction allergique) sont testés par un institut extérieur en sus d'une recherche bibliographique approfondie. Les résultats sont publiés dans le dénommé „certificat biologique“ (www.bego.com). Ce certificat peut être utilisé par le technicien de laboratoire pour le chirurgien-dentiste ou par le chirurgien-dentiste pour le patient comme argumentaire afin de mettre en valeur la sécurité du système.

En raison de nombreuses formations et publications, les données sur les alliages BEGO-sont ouvertement divulguées et compréhensibles pour tout un chacun. Cet effort supplémentaire permet de justifier les prix parfois élevés de ces alliages.

Globalement, le management qualité est aussi d'une grande importance. D'après les lois sur les produits médicaux (MPG) de l’UE, des échantillons témoins d'alliages doivent être conservés. Cependant, les contrôles internes et externes des marchandises sont des éléments importants afin d'obtenir des matériaux de grande qualité. En cas de dommages, le chirurgien-dentiste ou le technicien de laboratoire pourront se reposer sur un tel système et être assurés de l’assistance du fabricant. Une entreprise n'est pas en mesure d'agir sur le marché à court terme.

WATAHA publia en 2001 un article5 dans lequel il exposait les critères qui lui semblaient être importants afin de choisir un fabricant d'alliages. Ces cinq critères peuvent également être utilisés comme „Check-list.

1. Firme possédant un département dentaire et une longue expérience dans le domaine dentaire (plus de 20 ans) 

2. Firme possédant son propre département de développement 

3. Firme ayant les données biologiques à disposition  

4. Firme ayant son propre service 

5. Firme en mesure de fournir les informations

Enfin, il est nécessaire de discuter encore des normes, du marquage CE et des certificats. Ici règne souvent une certaine incompréhension. Les normes représentent le standard de la technique. Elles n’ont pas force de loi  mais sont toujours utilisées en cas de doute. Elles permettent de normaliser le système (par exemple le système qualité), les produits (par exemple les alliages ou la céramique), les appareils (par exemple les fours à céramique) ou relatent les différents tests.

Le marquage CE ne peut être délivré que par certaines institutions. Dans le cas des produits médicaux, un numéro à quatre chiffres doit être apposé à côté du marquage CE. Ce numéro est un code attribué par “l’institution ainsi désignée“. Ainsi se cache derrière le numéro 0197 l’institut de veille technique (TÜV) Rheinland/Allemagne. Cet organisme vérifie, par exemple, si la firme  BEGO répond bien à toutes les exigences législatives et réglementaires relatives aux dispositifs médicaux.

ISO 9001 Une “nécessité »” ; décrit les exigences concernant le système de management qualité et n'a rien à voir avec un produit particulier. Cette norme correspond à l'exigence minimale dans l'union européenne à fortiori pour avoir le droit de commercialiser des produits médicaux

ISO 13845 Un „ agréable à avoir“ ; ici, la firme peut s'attribuer elle-même le marquage CE

CE 0197 Une “nécessité” ; aucun produit médical ne peut être commercialisé dans l'union européenne sans le marquage CE avec le numéro à quatre chiffres (par exemple alliage dentaire)

Bio certificat Totalement libre, un „ agréable à avoir“ ; montre que le fabricant a évalué les propriétés biologiques de son produit, non seulement à l’aide d'une étude bibliographique mais aussi à l'aide de mesures effectives.

En conclusion, on peut noter que la sécurisation technique et matérielle des alliages dentaires est un processus très coûteux.


Littérature

1. Schorn GH. Medizinproduktegesetz: Gesetzestext mit amtlicher Begründungund einer Einführung von Gert H. Schorn. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, 1994.

2. Buch D, Strietzel R. Korrosion von gelöteten Kobalt-Chrom-Legierungen. dent lab 1996;44:403 - 409.

3. DIN_EN_ISO_9693. Metall-Keramik-Systeme für zahnärztliche Restaurationen. Berlin: Beuth Verlag, 2001.

4. DIN_EN_ISO_10271. Dentale metallische Werkstoffe Korrosionsprüfverfahren. Berlin: Beuth Verlag, 2001.

5. Wataha J. Selecting a manufacturer for dental casting alloys. Can J Dent Technol 2001:60-61.